STF tem maioria para aumentar critérios para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) formou maioria nesta quinta-feira, 18, para aumentar os requisitos para autorizar a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos e procedimentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Os ministros reconheceram que o rol é exemplificativo e não taxativo, como está previsto na legislação, mas estabeleceram critérios adicionais para serem aplicados em situações em que os planos são obrigados a cobrir procedimentos fora da lista da ANS. São quesitos complementares aos que já estão previstos em lei.

O julgamento gira em torno da Lei dos Planos de Saúde, aprovada em 2022, que definiu que os planos têm o dever de oferecer tratamentos que não estejam no rol da agência, desde que exista comprovação de sua eficácia e recomendação favorável da comunidade científica.

O ministro Luís Roberto Barroso, presidente do STF, relator do caso, sugeriu os critérios extras que vão servir como diretriz para a cobertura fora do rol da ANS. São eles:

• Prescrição por médico ou odontólogo; 
• Registro na Anvisa;
• Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por “comprovações científicas de alto nível”;
• O tratamento precisa ser único, ou seja, não pode existir alternativa adequada para a condição do paciente;
• A ANS não pode ter negado expressamente incluir o tratamento no rol nem pode existir proposta pendente de análise na agência.

Barroso foi acompanhado pelos ministros Kassio Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux e Dias Toffoli.

Já os ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia votaram para manter apenas os critérios previstos na lei, com regulamentação pela ANS, e ficaram vencidos.

A decisão é uma derrota para os planos de saúde. As operadoras acionaram o STF pedindo que rol da ANS fosse reconhecido como taxativo. As empresas alegam que, sem uma lista fechada de tratamentos, os planos assumiram obrigações maiores do que o próprio Sistema Único de Saúde (SUS).

As operadoras afirmam também que a legislação criou insegurança e desequilíbrio econômico no setor, na medida em que os planos são frequentemente acionados na Justiça para cobrir tratamentos de alto custo que não constam no rol da ANS.

Embora os planos tenham saído vencidos, a derrota não foi completa. Isso porque os critérios definidos pelo STF tendem a tornar mais difícil a autorização para os tratamentos não listados pela Agência Nacional de Saúde.

Ao defender os requisitos, Barroso argumentou que é preciso equilibrar os direitos dos usuários e a previsibilidade dos contratos.

O ministro André Mendonça, que o acompanhou, disse que a posição intermediária ajuda a proteger usuários “de menor renda que, ainda hoje, com muito sacrifício”, conseguem pagar os planos e que poderiam ser prejudicados se as operadoras decidissem repassar os riscos financeiros por meio de aumentos na mensalidade.

Na corrente minoritária, Flávio Dino defendeu que, quanto mais exceções ao que a lei prevê, maior tende a ser sobrecarga do SUS.

“Quando nós abrimos caminho para exclusões a mais daquilo que a lei já indica, nós estamos apenas transferindo o ônus dos planos de saúde para o SUS, apenas e exclusivamente isto. Esse custo não está sumindo, ele está sendo transferido”, argumentou o ministro.